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泽方软件关于 WS 445一2014 电子病历标准的简要说明
泽方软件按：电子病历标准 WS 445一2014 第1部分《病历概要》包括了患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要和医疗费用记录。它涉及到医疗机构许多业务领域。所以，电子病历并非仅指《入院记录》、《病程记录》和《病案首页》这类住院电子病历，整体上整个医院信息系统应当构建在电子病历标准基础之上，才完全符合电子病历标准的要求。当前的泽方系统正在构建在这套电子病历标准基础之上的医院信息系统。
《病历概要》所包含的数据元，涉及HIS系统的许多业务模块，将《病历概要》其单独列出，以便相关功能模块工作人员学习、参考。
WS 445·1一2014 病历概要子集——患者基本信息数据元及值域
城乡居民健康档案编号：城乡居民健康档案的编号。17位数字字符。
患者身份证件号码：患者身份证件上的唯一法定标识符。最大18位字符。
身份证件类别代码：患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码。WS 364.3--2021 表1 CV02.01.101。
居民健康卡号：患者持有的全国统一的居民健康卡的编号。18位字符。
城乡居民健康档案编号：城乡居民健康档案的编号。17位数字字符。
医疗保险类别代码：患者本人参数的医疗保险类别在特定编码体系中的代码。CV02.01.204（山东有的地区医保结算系统至今未贯标）。
患者姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最多50字符。
出生日期：患者出生当日的公元纪年日期的完整描述。值D8（泽方系统采用DT15，高于此标准，新生儿需要）。
性别代码：患者生理性别在特定编码体系中的代码。值域 GB/T 2261.1--2003。
婚姻状况代码：患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码。值域 GB/T 2261.2--2003。
民族：患者所属民族在特定编码体系中的代码。值域 GB/T 3304--1991（山东前9码不一致，对接外部系统时，需要转码）。
职业类别代码：患者当前人事的职业类别在特定编码体系中的代码。值域 GB/T 2261.4--2003。
工作单位名称：患者所在的工作单位的名称。最多70字符。
工作单位名称电话号码：患者所在的工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。最多20字符。
地址类别代码：患者本人或联系人地址类别在特定编码体系中的代码。值域 CV02.01.205。
地址--省（自治区、直辖市）：患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖市名称。最多70字符。
地址--市（地区、州）：患者本人或联系人地址中的市、地区或州名称。最多70字符。
地址--县（区）：患者本人或联系人地址中的县、区的名称。最多70字符。
地址--乡（镇、街道办事处）：患者本人或联系人地址中的乡、镇或者街道办事处的名称。最多70字符。
地址--村（街、路、弄等）：患者本人或联系人地址中的村或城市中的街、路、里、弄等名称。最多70字符。
地址--门牌号码：患者本人或联系人地址中的门牌号码。最多70字符。
邮政编码：由阿拉伯数字组成，用来表示与地址对应的邮局及其投递区域的邮政通道代码。6位数值。
患者电话号码：患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。最多20字符。
联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最多50字符。
患者电话号码：联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。最多20字符。
建档日期时间：患者电子病历初次建档的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。
建档医疗机构组织机构代码：建档医疗经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。值域 WS 218--2002。
建档者姓名：首次为患者建立电子病历的人员在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最多50字符。
WS 445·1一2014 病历概要子集——基本健康信息数据元及值域
居民健康卡号：患者持有的全国统一的居民健康卡的编号。18位字符。
ABO血型代码：进行血型检查明确、或者既往病历能够明确的患者ABO血型类型在特定编码体系中的代码。WS 364.9--2021 表5 CV04.50.005。
Rh血型代码：进行血型检查明确、或者既往病历能够明确的患者Rh血型类型在特定编码体系中的代码。CV04.50.020。
疾病史（含外伤）：患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细描述。最长1000字符。
传染病史：患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名称的详细描述。最长1000字符。
预防接种史：患者预防接种情况的详细描述。最长1000字符。
手术史：患者既往接受手术/操作经历的详细描述。最长1000字符。
输血史：患者既往输血史的详细描述。最长1000字符。
过敏史：患者既往过生过敏情况的详细描述。最长1000字符。
个人史：患者个人生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，有无冶游史的描述。最长1000字符。
婚育史：患者婚育史的详细描述。最长1000字符。
月经史：患者月经史的详细描述。最长1000字符。
家族名：患者三代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾病史的详细描述。最长1000字符。
WS 445·1一2014 病历概要子集——卫生事件摘要数据元及值域
居民健康卡号：患者持有的全国统一的居民健康卡的编号。18位字符。
医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。值域 WS 218--2002。
医疗机构科室名称：患者就诊的医疗机构科室的名称。最大50字符。
患者类型代码：患者就诊类型的分类代码。值域CV09.00.404。
门（急）诊号：按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号。最长18字符。
住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号。最长18字符。
就诊日期时间：患者在门（急）诊就诊结束时的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。
入院日期时间：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。
出院日期时间：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。
发病日期时间：疾病发病症状的首次出现的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。
就诊原因：就诊原因的详细描述，如门（急）诊就诊原因、住院原因、转科原因等。最长1000字符。
西医诊断编码：患者所患疾病在特定编码体系中的代码。值域 ICD-10。
中医病名代码：患者所患疾病在中医病名特定编码体系中的代码。值域为 GB/T 15657-1995。
中医证候代码：患者所患疾病在中医证候特定编码体系中的代码。值域为 GB/T 15657-1995。
其它西医诊断编码：除主要诊断外的其他诊断在西医诊断编码体系中的代码。值域 ICD-10，最长11字符。
手术及操作编码：患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的代码。值域为 ICD-9-CM3。
关键药物名称：与本次就诊相关的关键药物的通用名称。最长50字符。
关键药物用法：与本次就诊相关的关键药物（含中药）治疗疾病具体用法的描述。最长100字符。
关键不良反应情况：对可能影响患者诊治的，严重的药物不良反应描述，包括药物不良反应的表现、相关处理及结局。最长100字符。
中药使用类别代码：临床治疗中中药使用情况分类在特定编码体系中的代码。值域 CV06.00.101，
其他医学处置：临床医师对患者实施的除检查/检验、用药、手术/操作以外的医学处置的描述。最长2000字符。
根本死因代码：导致患者死亡的最根本疾病诊断代码。值域为 ICD-9-CM3。
病情转归代码：出院时患者所患的每种疾病的治疗结果类别在特定编码体系中的代码。值域 WS 364.11--2021 表10 CV05.10.010。
责任医师姓名：负责患者诊疗的主治医师以上的医师在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最长50字符。
WS 445·1一2014 病历概要子集——医疗费用记录数据元及值域
居民健康卡号：患者持有的全国统一的居民健康卡的编号。18位字符。
门（急）诊号：按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号。最长18字符。
住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号。最长18字符。
医疗付费方式代码：患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式在特定编码体系填写的代码。值域 CV07.10.005。
门诊费用金额：患者门诊就诊所发生的费用金额，计量单位为人民币元。最大8位数值可有2位小数。
住院费用金额：患者住院就诊所发生的费用金额，计量单位为人民币元。最大10位数值可有2位小数。
个人承担费用金额：因治疗疾病个人承担的费用金额，计量单位为人民币元。最大10位数值可有2位小数。
平台连接设置
正常使用客户端，首先需要客户端可以正常访问、连接到泽方智慧医疗服务平台。
本功能用来设置当前客户端与泽方智慧医疗服务平台的连接参数。正常设置并保存了这个窗口的连接参数，当前客户端才能正常使用。各参数说明如下：
基地址和路径，均不要以反斜杠结尾。
本窗口设置参数保存后，将在当前电脑“d:\医院系统文件\客户端设置”文件夹中保存为一个名称为“MZ906.json”的文件。此文件在所有电脑上通用。初始部署时，可在每个电脑上复制上一份这个文件，放在相同的位置，即可正常使用，不需要再单独设置此电脑的平台连接设置。
用户登录注销
泽方HIS系统目前是在原桌面版基础上逐步演进而来，目前已经升级为一套混合应用HIS系统。它不仅前端UI正在逐步现代化，后端服务也在现代化改造中。将来它将会演变为一套云应用系统。
目前版本，系统采用用户手机号登录，登录密码与原来相同。这样的机制一方便可准确标识用户，同时也便于扩展短信沟通机制，以后还方便升级为云应用。
系统采用不可逆的强加密方式处理用户密码，即便从后台服务器系统查出，也是一堆乱码。
用户的登录初始密码全部为“999999”，用户登录后可随时修改自己的登录密码。忘记密码的用户，可请求本机构信息科重置自己密码为99999，自己登录后再修改密码。
系统具有强密码认证功能，并且具有密码有效期管理机制。启用强密码未通过认证要求的，提示用户修改密码；密码即将到期的（到期前7日内）提示即将到期修改密码；密码过期的，关闭登录权限。登录权限关闭后，只能申请本机构信息科重置密码后才能继续使用。
登录系统时需要选择登录的功能模块与登记科室。一个用户可以定义多个不同的角色，不同的角色可登录不同的模块、使用不同的功能。
验证用户登录时，将先后验证是否存在手机号对应的用户、用户密码是否正确、用户是否具有操作使用选定模块的角色。验证完全符合登录条件，方可登录系统。
用户登录后，将在系统主窗口顶部显示出当前医疗机构编码和医疗机构名称，在主窗口右下角状态栏显示当前用户的科室编码、科室名称和用户编码（已定义国家码的显示国家码）和用户姓名。
用户登录后，主窗口右上角“登录”链接自动变为“注销”。点击“注销”可注销当前用户并且主窗口顶部不再显示医疗机构编码和医疗机构名称，主窗口右下角状态栏也不再显示用户信息。主窗口左侧功能菜单项恢复为初始未登录状态。用户注销后不能再使用任何功能。需要继续做业务，需要再次重新登录系统。
医保平台签到与签退
所有使用基线版医疗保障平台的用户，业务功能中的每个交易，都需要传入当前用户的签到流水号。此流水号，为当前用户当日做医保平台签到后由医疗保障平台签发的。所以，使用任何一项对接医疗保障平台交易的业务功能前，需要先做医保平台签到，并正常获取当日的签到流水号后，才能正常处理与医保平台相关的业务。
签退，通常不需要使用，仅做签到操作即可。次日再次使用，再做次日签到操作。签退操作，有一个特别结果，就是做了签退操作，当日不能再处理医保业务，无法再次重复签到。
山东用户原来使用事前事中、进销存、上传医保结算清单功能时，同样需要医保平台的签到流水号，同样需要先做医保平到签到，并正常获取签到流水号后，才能正常做这三类功能的业务。2024年5月，这三类签到再改造为使用“山东原接口”方式签到，引功能被改造为用于山东新的事前提醒接口签到。
用户修改密码
用户初始密码，默认都是999999。用户登录系统后可随时使用本功能修改自己的登录密码。
本系统采用高强度不可逆的强加密技术保护用户的登录密码。实际保存在服务器中的登录密码，是加密后的“乱码”。
用户忘记自己的登录密码时，可申请本机构信息科或系统管理员重置自己的密码。重置密码时将用户密码重置为系统初始密码：999999。用户使用重置后的密码登录后，自己再修改登录密码。
根据卫生部卫医政发2010[144]号文件规定，本功能具有密码强度认证功能，不能使用过于简单的密码。同时可以设定密码有效期限，过期用户限制使用本系统。
医疗机构是否启用密码强度认证功能，由本医疗机构自己确定，由全局基础参数管理中的“密码强度效期认证”的设定值控制。
导入授权文件
在需要时，将授权密钥文件导入系统。
使用此功能前，需要先登录系统，再执行导入操作。如果导入时没有登录系统，会提示非本机构授权，不能导入。
正常导入授权文件后，关闭软件再重新打开，授权生效。
授权文件，应当妥善保存。遇重新安装系统、新购电脑等原因电脑被初始化时，需要重新使用原授权文件，重新导入系统。并且需要导入前先删除原来的授权记录。
打印参数管理
本系统各个客户端在本机定义当前模块需要打印的各种病历、处方、申请单、报告单、报表、单据、票据等打印项目的打印参数。
此窗口显示纸张宽度、高度、边距的单位为0.1毫米。实际保存的仍然是0.01英寸，显示与保存时自动转换单位。
打印项目名称初始时是空的，各种打印项目打印或预览过一次后，自动生成对应的初始打印参数。包括打印的项目名称、使用纸张、上边距、左边距等。
设置、调整本软件中各种打印项目参数。可设置的参数有：选择当前计算机上已经安装的打印机、从当前打印机支持的纸张格式中选择当前打印项目的合适纸张、上边距、左边距、每页打印行数（医疗票据忽略）、是否先预览再打印、数据行数不足一页时是否补打空行、是否横向打印。本窗口打印项目名称初始时是空的，只有在某个打印项目被打印或者预览过一次后，才会将打印项目名称自动加入“项目名称”中。设置打印参数时，需要先选定项目名称，然后再定义打印此项目的参数。打印机列表中显示的是当前软件运行的电脑中已经安装了打印机驱动程序的打印机。默认使用纸张为A4纸。打印门诊票据时，因医疗机构每天上午交费比较集中，为快速处理门诊票据打印，可取消“先预览再打印”，则打印时不再弹出打印预览窗口，而是直接将打印指令送入打印机。以上参数确定后，按保存按钮，设定参数开始生效。遇打印机所列纸张无合适规格纸张正常打印票据或单据时，可自定义纸张。
医疗机构在打印门诊票据或者入库、出库单据时，可能遇到打印机无法正常连续打印多份的问题，此时可能需要自定义纸张，才能较好的解决问题。在进行自定义纸张时，需要注意以下问题：1、自定义纸张的大小，应当在当前使用打印机可支持的纸张规格大小以内，超出打印机支持的规格进行的自定义，无效；2、不同品牌不同型号的打印机，可能走纸、送纸、退纸的方式不同，在一种打印机上自定义的纸张与另一台不同的打印机上同样自定义的纸张，不一定打印效果相同；3、有的打印机还要参考说明书对打印机进行适当调整或设定，才能正常打印特殊规格的票据或单据；4、自定义纸张时，基本遵循原则是实际打印效果，往往可能需要多次定义、调整、删除、再定义、再调整...反复多次，才能精确连续打印票据或单据。
电子印鉴的使用与管理
为了便利医疗机构和方便病人资料获取与传递，系统中越来越多地采用或生成了各种各样的Pdf电子数据。其中，有一些涉及结算的电子文档采用了医疗机构的电子印鉴。在国家电子印章系统普遍启用前，为方便满足越来越用户的当前应用需求，泽方软件设计了一套当前情况下使用电子印鉴的处理机制。
所有使用电子印鉴的Pdf文档，全部采用服务平台生成机制生成各种Pdf文档，避免客户机上存放带来的安全性问题。
医疗机构需要使用的电子印鉴，全部由医疗机构原合法印章、经公安授权的印章刻制机构生成对应的电子印鉴。来源不合法、不合规的电子印鉴，系统不预采用。
为了方便展示效果，泽方软件公司专门设计、生成了“聊城市泽方软件开发有限公司软件示例章”。凡需要展示电子印鉴效果的文档或资料，通常使用此电子示例章进行展示。
医疗机构自己无有效途径生成自己需要使用的印章所对应的电子印鉴的，可委托泽方软件代办委托刻章机构生成对应的电子印鉴。
医疗机构电子印鉴的使用方法，泽方软件另行告知。
泽方软件在系统中仅在Pdf生成中需要电子印鉴的位置使用它。非必要不采用。
医疗机构电子印鉴启用后，应妥善管理电子印鉴，保障电子印鉴的存放安全与使用安全。
导出Pdf文档
Pdf电子文档，是一种高质量的现代文本与表格信息展示、保存、交换方式。它不仅在许多行业中得到越来越多的应用，也非常适合医疗信息系统使用。
当前系统中已经开发、集成了一系列的Pdf电子文档生成方式，在所有窗口中凡带有“导出Pdf”按钮的，均提供了导出Pdf电子文档的功能。系统中还有一些功能，直接把原来的打印功能调整为了内置的Pdf电子文档的生成功能，不需要再按按钮即可自动生成Pdf电子文档。
为了方便医疗机构集中管理系统生成的Pdf电子文档，已经在泽方智慧医疗服务平台中创建了一套Pdf电子文档的生成与管理机制。
导出Excel
系统的许多窗口上，带有“导出”按钮。凡带有此导出按钮的，都可将窗口显示的数据，导出为Excel文件。
报表与查询，几乎全部带有导出按钮。
某此非报表窗口，也带有导入按钮。
导出的Excel文件2024年11月由导出xls格式，升级为导出xlsx格式，最大可导出行数由65535行提升为163840行。有的统计表增加了csv功能，它不受导出行数限制，导出速度比导出Excel快300倍。Excel适合人读， csv更适合机读，更适合上报数据使用。
这个便捷的导出方式，也为用户及时保存时点数据，提供了非常方便的处理手段。