住院医嘱工作站文档 - 泽方智慧医疗服务平台

住院医嘱工作站

电子病历概要--概述

电子病历概要

医疗机构相关度最高的电子病历标准是 WS 445-2014 电子病历基本数据集卫生行业标准、WS/T 500-2016 电子病历共享文档规范，及其前后发布的其他一系列相关标准。

电子病历标准 WS 445-2014 发布前，最早于2009年发布标准的征求意见稿，2012年发布试行，最终于2014年5月30日发布，2014年10月1日起施行。

WS 445-2014标准对电子病历的定义是：医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

电子病历由数据集构成，数据集元数据包括标识信息元数据（比如，具体病历的名称）和内容信息元数据。数据集内容信息元数据中，数据集特征数据元（比如患者姓名、性别代码），是构成数据集的基本单元。数据元，是医务工作人员诊疗业务活动过程中处理的基本数据单元（比如，住院号、主诉），它通常是不可再分的最小数据单元。

数据元，都规定有内部标识符、数据元标识符、数据元名称、数据元定义、数据无值的数据类型、数据元表示格式和数据元允许值。

泽方软件在设计、开发这套电子病历系统时，为了简化医师处理过程，将所有电子病历中大部分可共享的数据元作了抽象处理。这些共享数据元，不再在具体的病历中逐一处理其值，而是仅处理具体病历的专有数据元的值。

共享数据元，主要分布在患者基本资料、患者扩展资料和患者就诊资料中。医师在书写病历时，应当先检查这些共享数据元的正确性，在确认共享数据元正确的前提下，处理具体的住院病历。所有共享数据元，都是具体病历不可分割的一部分。所有共享数据元和专有数据元涉及的代码，电子病历系统都按照标准进行了对应的标准字典设计，展现为可选择的汉字，实际保存的是其代码。

免责声明：泽方公司在系统中引用的所有标准的文档内容，均为方便用户使用系统、方便用户了解相关标准规定而引用，并尽可能引用内容准确、完整。实际在医疗业务活动中，相关人员应当以国家实际发布的标准原文为依据。泽方公司不对实际医疗活动参与者对标准原文理解、掌握、实施的实际医疗活动后果，承担任何责任。

泽方系统目前相关文档中，重点说明医务人员在诊疗业务活动中需要处理的共享数据元和具体病历专有数据元的数据元名称、数据元定义和数据元值的类型或者约束。它们主要引自于WS 445-2014标准。

WS 445-2014标准共包括20项标准，前17项都直接与具体病历有关。它们的名称、子集和（将）在泽方医院信息平台客户端模块的分布：

第1部分：病历概要，包括4个子集：
1. 患者基本信息：门诊收费工作站、门诊医生工作站、住院结算工作站、住院病历工作站、治疗手术工作站
2. 基本健康信息：住院病历工作站
3. 卫生事件摘要：系统管控工作站、门诊收费工作站、住院结算工作站、门诊医生工作站、住院病历工作站、治疗手术工作站
4. 医疗费用记录：门诊收费工作站、住院结算工作站
第2部分：门（急）诊病历，包括2个子集
1. 门（急）诊病历：门诊医生工作站
2. 急诊留观病历：门诊医生工作站
第3部分：门（急）诊处方，包括2个子集
1. 西药处方：门诊医生工作站
2. 中药处方：门诊医生工作站
第4部分：检查检验记录，包括2个子集
1. 检查记录：影像检查工作站
2. 检验记录：临床检验工作站
第5部分：一般治疗处理记录，包括6个子集
1. 治疗记录：治疗手术（产房）工作站
2. 一般手术记录：治疗手术（产房）工作站
3. 麻醉术前访视记录：治疗手术（产房）工作站
4. 麻醉记录：治疗手术（产房）工作站
5. 麻醉术后访视记录：治疗手术（产房）工作站
6. 输血记录：治疗手术（产房）工作站
第6部分：助产记录，包括3个子集
1. 待产记录：治疗手术（产房）工作站
2. 阴道分娩记录：治疗手术（产房）工作站
3. 剖宫产记录：治疗手术（产房）工作站
第7部分：护理操作记录，包括6个子集
1. 一般护理记录：住院护士工作站
2. 病危（重）护理记录：住院护士工作站
3. 手术护理记录：住院护士工作站
4. 生命体征测量记录：住院护士工作站
5. 出入量记录：住院护士工作站
6. 高值耗材使用记录：住院护士工作站
第8部分：护理评估与计划，包括3个子集
1. 入院评估记录：住院护士工作站
2. 护理计划记录：住院护士工作站
3. 出院评估与指导记录：住院护士工作站
第9部分：知情告知信息，包括6个子集
1. 手术同意书：治疗手术工作站
2. 麻醉知情同意书：治疗手术工作站
3. 输血治疗同意书：治疗手术工作站
4. 特殊检查及特殊治疗同意书：住院病历工作站
5. 病危（重）通知书：住院病历工作站
6. 其他知情同意书：住院病历工作站
第10部分：住院病案首页：住院病历工作站
第11部分：中医住院病案首页：住院病历工作站
第12部分：入院记录，包括3个子集
1. 入院记录：住院病历工作站
2. 24h内入出院记录：住院病历工作站
3. 24h入院死亡记录：住院病历工作站
第13部分：住院病程记录，包括14个子集
1. 首次病程记录：住院病历工作站
2. 日常病程记录：住院病历工作站
3. 上级医师查房记录：住院病历工作站
4. 疑难病例讨论记录：住院病历工作站
5. 交接班记录：住院病历工作站
6. 转科记录：住院病历工作站
7. 阶段小结：住院病历工作站
8. 抢救记录：住院病历工作站
9. 会诊记录：住院病历工作站
10. 术前小结：住院病历工作站
11. 术前讨论：住院病历工作站
12. 出院记录：住院病历工作站
13. 死亡记录：住院病历工作站
14. 死亡病例讨论记录：住院病历工作站
第14部分：住院医嘱：住院医嘱工作站
第15部分：出院小结：住院病历工作站
第16部分：转（诊）院记录：住院病历工作站
第17部分：医疗机构信息：系统管控工作站

以上电子病历数据集的数据元值域中涉及的字符个数执行GB-2312标准。

电子病历概要--患者基本信息

病历概要子集——患者基本信息数据元及值域

数据元名称、定义和值域，源自WS445-2014电子病历基本数据集国家卫生行业标准。

城乡居民健康档案编号：城乡居民健康档案的编号。17位数字字符。

患者身份证件号码：患者身份证件上的唯一法定标识符。最大18位字符。

身份证件类别代码：患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码。WS 364.3--2021 表1 CV02.01.101。

居民健康卡号：患者持有的全国统一的居民健康卡的编号。18位字符。

城乡居民健康档案编号：城乡居民健康档案的编号。17位数字字符。

医疗保险类别代码：患者本人参数的医疗保险类别在特定编码体系中的代码。CV02.01.204（山东有的地区医保结算系统至今未贯标）。

患者姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最多50字符。

出生日期：患者出生当日的公元纪年日期的完整描述。值D8（泽方系统采用DT15，高于此标准，新生儿需要）。

性别代码：患者生理性别在特定编码体系中的代码。值域 GB/T 2261.1--2003。

婚姻状况代码：患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码。值域 GB/T 2261.2--2003。

民族：患者所属民族在特定编码体系中的代码。值域 GB/T 3304--1991（山东前9码不一致，对接外部系统时，需要转码）。

职业类别代码：患者当前人事的职业类别在特定编码体系中的代码。值域 GB/T 2261.4--2003。

工作单位名称：患者所在的工作单位的名称。最多70字符。

工作单位名称电话号码：患者所在的工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。最多20字符。

地址类别代码：患者本人或联系人地址类别在特定编码体系中的代码。值域 CV02.01.205。

地址--省（自治区、直辖市）：患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖市名称。最多70字符。

地址--市（地区、州）：患者本人或联系人地址中的市、地区或州名称。最多70字符。

地址--县（区）：患者本人或联系人地址中的县、区的名称。最多70字符。

地址--乡（镇、街道办事处）：患者本人或联系人地址中的乡、镇或者街道办事处的名称。最多70字符。

地址--村（街、路、弄等）：患者本人或联系人地址中的村或城市中的街、路、里、弄等名称。最多70字符。

地址--门牌号码：患者本人或联系人地址中的门牌号码。最多70字符。

邮政编码：由阿拉伯数字组成，用来表示与地址对应的邮局及其投递区域的邮政通道代码。6位数值。

患者电话号码：患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。最多20字符。

联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最多50字符。

患者电话号码：联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。最多20字符。

建档日期时间：患者电子病历初次建档的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。

建档医疗机构组织机构代码：建档医疗经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。值域 WS 218--2002。

建档者姓名：首次为患者建立电子病历的人员在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最多50字符。

电子病历概要--基本健康信息

病历概要子集——基本健康信息数据元及值域

数据元名称、定义和值域，源自WS445-2014电子病历基本数据集国家卫生行业标准。

居民健康卡号：患者持有的全国统一的居民健康卡的编号。18位字符。

ABO血型代码：进行血型检查明确、或者既往病历能够明确的患者ABO血型类型在特定编码体系中的代码。WS 364.9--2021 表5 CV04.50.005。

Rh血型代码：进行血型检查明确、或者既往病历能够明确的患者Rh血型类型在特定编码体系中的代码。CV04.50.020。

疾病史（含外伤）：患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细描述。最长1000字符。

传染病史：患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名称的详细描述。最长1000字符。

预防接种史：患者预防接种情况的详细描述。最长1000字符。

手术史：患者既往接受手术/操作经历的详细描述。最长1000字符。

输血史：患者既往输血史的详细描述。最长1000字符。

过敏史：患者既往过生过敏情况的详细描述。最长1000字符。

个人史：患者个人生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，有无冶游史的描述。最长1000字符。

婚育史：患者婚育史的详细描述。最长1000字符。

月经史：患者月经史的详细描述。最长1000字符。

家族名：患者三代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾病史的详细描述。最长1000字符。

电子病历概要--卫生事件摘要

病历概要子集——卫生事件摘要数据元及值域

数据元名称、定义和值域，源自WS445-2014电子病历基本数据集国家卫生行业标准。

居民健康卡号：患者持有的全国统一的居民健康卡的编号。18位字符。

医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。值域 WS 218--2002。

医疗机构科室名称：患者就诊的医疗机构科室的名称。最大50字符。

患者类型代码：患者就诊类型的分类代码。值域CV09.00.404。

门（急）诊号：按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号。最长18字符。

住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号。最长18字符。

就诊日期时间：患者在门（急）诊就诊结束时的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。

入院日期时间：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。

出院日期时间：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。

发病日期时间：疾病发病症状的首次出现的公元纪年日期时间的完整描述。值DT15。

就诊原因：就诊原因的详细描述，如门（急）诊就诊原因、住院原因、转科原因等。最长1000字符。

西医诊断编码：患者所患疾病在特定编码体系中的代码。值域 ICD-10。

中医病名代码：患者所患疾病在中医病名特定编码体系中的代码。值域为 GB/T 15657-1995。

中医证候代码：患者所患疾病在中医证候特定编码体系中的代码。值域为 GB/T 15657-1995。

其它西医诊断编码：除主要诊断外的其他诊断在西医诊断编码体系中的代码。值域 ICD-10，最长11字符。

手术及操作编码：患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的代码。值域为 ICD-9-CM3。

关键药物名称：与本次就诊相关的关键药物的通用名称。最长50字符。

关键药物用法：与本次就诊相关的关键药物（含中药）治疗疾病具体用法的描述。最长100字符。

关键不良反应情况：对可能影响患者诊治的，严重的药物不良反应描述，包括药物不良反应的表现、相关处理及结局。最长100字符。

中药使用类别代码：临床治疗中中药使用情况分类在特定编码体系中的代码。值域 CV06.00.101，

其他医学处置：临床医师对患者实施的除检查/检验、用药、手术/操作以外的医学处置的描述。最长2000字符。

根本死固代码：导致患者死亡的最根本疾病诊断代码。值域为 ICD-9-CM3。

病情转归代码：出院时患者所患的每种疾病的治疗结果类别在特定编码体系中的代码。值域 WS 364.11--2021 表10 CV05.10.010。

责任医师姓名：负责患者诊疗的主治医师以上的医师在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最长50字符。

电子病历概要--医疗费用记录

病历概要子集——医疗费用记录数据元及值域

数据元名称、定义和值域，源自WS445-2014电子病历基本数据集国家卫生行业标准。

居民健康卡号：患者持有的全国统一的居民健康卡的编号。18位字符。

门（急）诊号：按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号。最长18字符。

住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号。最长18字符。

医疗付费方式代码：患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式在特定编码体系填写的代码。值域 CV07.10.005。

门诊费用金额：患者门诊就诊所发生的费用金额，计量单位为人民币元。最大8位数值可有2位小数。

住院费用金额：患者住院就诊所发生的费用金额，计量单位为人民币元。最大10位数值可有2位小数。

个人承担费用金额：因治疗疾病个人承担的费用金额，计量单位为人民币元。最大10位数值可有2位小数。

电子病历--住院医嘱

住院医嘱数据元及值域

数据元名称、定义和值域，源自WS445-2014电子病历基本数据集国家卫生行业标准。

住院医嘱包括数据元28个，其中共享数据元9个，专有数据元18个。

共享数据元：住院号、科室名称、病区名称、病房号、病床号、姓名、性别代码、年龄（岁）、年龄（月）。

专有数据元：

体重：患者体重的测量值，计量单位为kg。3-6位长度可有2位小数数值。

处方药品组号：由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱顺序号。整数值，最大50位。

电子申请单编号：按照某一特定编码原则赋予电子申请单的顺序号。最大20位字符。

医嘱类别代码：表示临床医嘱类别的分类代码。1.长期医嘱 2.临时医嘱 9.其他

医嘱项目类型代码：医嘱项目分类在特定编码体系中的代码。值域 CV06.00.229

医嘱项目内容：对医嘱项目内容的具体描述。最长100字符。

医嘱计划开始日期时间：医嘱计划开始时的公元纪年日期和时间的完整描述。值DT15。

医嘱计划结束日期时间：医嘱计划结束时的公元纪年日期和时间的完整描述。值DT15。

医嘱备注信息：对下达医嘱的补充说明和注意事项提示。最长100字符。

医嘱开立者签名：开立医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最长50字符。

医嘱开立日期时间：医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述。值DT15。

医嘱开立科室：开立医嘱的科室名称。最长50字符。

医嘱审核人签名：对医嘱进行审核的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最长50字符。

医嘱审核日期时间：医嘱进行审核时的公元纪年日期和时间的完整描述。值DT15。

核对医嘱护士签名：核对护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最长50字符。

医嘱核对日期时间：对医嘱进行核对时的公元纪年日期和时间的完整描述。值DT15。

医嘱执行者签名：执行医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最长50字符。

医嘱执行日期时间：医嘱执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述。值DT15。

医嘱执行科室名称：执行医嘱的科室名称。最长50字符。

医嘱执行状态：显示医嘱执行状态的信息描述。最长50字符。

医嘱停止日期时间：医嘱停止时的公元纪年日期和时间的完整描述。值DT15。

停止医嘱者签名：停止医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最长50字符。

医嘱取消日期时间：取消医嘱时的公元纪年日期和时间的完整描述。值DT15。

取消医嘱者签名：取消医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。最长50字符。

（系统中目前医嘱数据元构成，根据山东省医保局首次要求医疗机构对接的事前事中审核接口对接要求，做了大幅度扩展）

医保智能预警

住院医嘱审核自动触发医保智能审核功能

为了确保医嘱符合医保规定，切实避免出现违规医嘱，应医疗机构要求，开始在住院医嘱审核功能中，嵌入医保系统医嘱合规性智能审核功能。与全国统一的基线版医疗保障平台对接的医疗机构可以调用，与山东版医疗保障平台对接的医疗机构也可以调用。

泽方智慧医疗服务平台的构建与服务功能的不断增加与扩展，为满足用户实现这种高要求的智能审核前置需求，提供了非常好的条件。没有构建服务平台以前，医疗机构需要这样对接医保智能审核时，只能各个门诊医生工作站、住院医嘱工作站、住院护士工作站、门诊收费工作站、住院结算工作站等相关工作站的电脑，全部接入医保网才能实现。目前，这些非常复杂的智能审核对接功能，已经全部在泽方智慧医疗服务平台实现对接，医师所用电脑既不需要再处理这些非常复杂的对接入参的检索、提取、上传、接收返回的大量数据，也不再需要每个电脑都接入医保网才能对接，这一切，都由泽方智慧医疗服务平台实现了。医师审核时，仅需要提交几个固定格式标识，包括但不限于门诊医生工作站，住院医嘱工作站，住院护士工作站，门诊收费工作站，住院结算工作站不同环节的不同入参的检索与提取、入参数据的上传与返回信息的接收等等以及遇违规信息时的展示、医师的处理方式及处理意见的反馈，都可智能化的自动处理。

住院医嘱工作站，可以执行住院医嘱智能审核的条件为：

医疗机构已经对接当地医疗保障平台的智能审核接口
医疗机构已经在全局参数管理中打开“对接医保系统”开关，或者住院医嘱审核窗口选中了“医保事前审核预警”选项
医疗机构部署泽方智慧医疗服务平台的服务器连接医保平台正常

住院医嘱审核执行顺序：

审核医师按下“核准”按钮后，先将当前医嘱组的全部医嘱项目中要求审核的项目，提交到医保平台审核。医保审核通过，或者遇违规医嘱时医师选择“继续执行”时，完成医保审核。
若遇违规医嘱医师的处理方式选择“返回修改”时，中止审核过程，医院内部业务的审核不再执行，以便医师及时返回修改医嘱。
“反馈信息”窗口被触发自动弹出后，如果没有提交反馈信息，按取消按钮关闭反馈信息窗口，或者按右上角关闭窗口图标，均中止审核进程，不再继续向下执行医院业务审核。
医保审核通过，或者违规信息反馈处理方式为“继续执行”时，向下继续执行医院内部业务的审核。

注意事项：

医师审核窗口选中“医保事前审核预警”选项，或者全局参数“对接医保”处于打开状态，两者任一条件为真，医保审核功能都将被调用。两者同时关闭时，医保审核不再执行。这样既可避免漏选错过审核，也可在医保平台偶遇不能正常对接时医疗机构有关闭调用审核过程的手段。
医保智能审核平台的“合规规则”或者“违规规则”，可能根据法规、规定和实际情况的发展变化随时有扩充或增减，审核结果以即时返回信息为准。
无费用的“嘱托类”医嘱、就诊人登记时险种类型为“自费”的，目前不提交医保智能审核平台审核。

医保智能审核预警概要

医疗保障信息系统平台的医保事前事中智能审核预警系统，是按国家医保局统一部署与要求，由各省市区医疗保障局按照国家医疗保障信息系统平台技术标准与规范，所开发的一套供医疗机构调用的医保合规性事前事中智能监控预警系统。无论是使用全国统一的医疗保障信息系统平台基线版的省市区，还是使用山东版的山东地区（山东部分地区医保结算系统未落地这套标准），都要求对接当地医疗保障信息系统平台的医保事前事中智能审核预警系统。

国家局基线版事前监控为3101交易，事中监控为3102交易。山东版对接初期通过3160就诊通知、3163门诊交易提醒、3164门诊交易审核、3165住院交易提醒、3167住院日清单、3168审核反馈等交易处理事前事中智能监控事务。2024年5月，山东地区改用与国家局基线版类似的3101事前提醒与3103事前反馈进行智能监控事务处理。由于山东版智能监控与国家局基线版智能监控有巨大差异，它们分别进行说明与使用。

按照国家局基线版医疗保障信息系统平台接口标准，对接基线版医保系统的全国各省市区的医疗机构，使用与医保结算类接口完全相同的方式对接，医疗机构仅需要将自己的服务器接入医保专线，即可正常对接全部接口功能。山东部分地区没有采用国家局医疗保障信息系统平台基线版医保系统，特别是医保基金结算领域没有落地国家医保局医疗保障信息系统平台标准与平台接口标准，与其他省份在医疗保障信息系统平台对接上存在巨大差异。所以，山东地区对接医疗保障信息系统平台医保事前事中智能审核预警的内容单独说明。实际使用也是单独调用。

医保事前智能审核预警与反馈系统（山东版）

2020年底2021年初山东对接的事前事中、进销存、上传结算清单等接口当前正在转型中。原3160到3170交易已经被弃用，改用全国统一的3101与3103编号的交易。进销存系统2024年11月全国各省市区均在进销存系统上增加、扩展了药品追溯码的对接，基线版目前主要要求上传医疗机构实际销售药品的追溯码，山东版则从库存盘存、到入库、到库存变更、到实际销售全部上传。医保结算清单，基线版由单一接口上传，山东版则分为本地结算清单上传和异地结算清单上传。山东版这三类与国家局统一的基线版最接近的医保接口，也由于各个系统开发商不同，采用技术方式不同等原因，需要分别采取不同的对接方式方可正常对接。山东版新事前事前采用了与基线版相同的字符编码Utf-8，山东版原事前事中、进销存、医保结算清单，则是采用的GB-2312字符编码，并且山东版本地医保结算清单要求继续使用未标准化的6位医疗机构编码对接，异地结算清单则要求采用已经标准化的T头12位医疗机构编码对接。

对接使用前准备：

接入网络需要先申请上报接入服务器IP地址，即上报医院部署泽方智慧医疗服务平台的服务器接入医保网的IP地址
检查、确认医疗机构资料中的“医疗机构类型”、“医疗机构等级”维护是否正确
检查、确认工作人员管理中，开单医生“国家码”和“医保职称”维护是否正确
检查、确认诊疗、药品、材料三大目录中“国家码”、“国家类别”、“医保名称”、“医保级别”维护是否正确
在服务连接设置中，接口类型“医保结算平台”类型在山东用于新的事前事中智能审核预警接口对接，设置内容如下：
1. 基地址：测试环境：http://10.79.129.159:8010，路径：hsu/mihs/MihsServlet
2. 基地址：正式环境：http://10.79.129.118:8080，路径：hsu/mihs/MihsServlet
3. 医保审核测试地址：https://www.lcsylbzj.cn/MIHS2_BASE/mihs/MihsServlet
4. 追溯码测试地址：https://www.lcsylbzj.cn/MIHS2_BASE/mihs/MihsServlet/
5. 接口版本号：V1.60
6. 账户ID：空
7. 账户密钥：空
8. 就医地区划：医疗机构所在区县的6位医保区划编码
9. 接收方区划：371500（聊城）
10. 接收系统代码：空
11. 医疗机构编号：H头12位医疗机构国家编码
12. 医疗机构名称：医疗机构在国家医保平台备案名称

山东版接口规范中对医疗类别，做了大幅度扩展。由原来的十几项扩展到300多项。这是涉及到的已有功能变动最大的一个因素。它涉及的业务功能包括：门诊普通登记、门诊就诊资料、住院普通登记、住院就诊资料。

巨量的医疗类别，可能给用户使用带来一些困扰，准确地选择医疗类别可能变得困难。为了方便医疗机构选择，我们根据经验将门诊需要的展示在门诊登记中，将住院需要的展示在住院登记中。这样，就各自减少了大约50%的选择项。但是这种分隔接口规范没有明确地界定哪些用于门诊又有哪些用于住院，仅凭我们的经验所做的分隔。为了方便医疗机构选择，目前采用简化版的医疗类别。

在业务触发场景被触发后，系统向医保智能监控平台提交当前场景事前提醒交易3101相关数据。如果医保智能监控平台返回有违规信息，自动展现“山东智能审核反馈”窗口，窗口展示有规则名称、违规内容、违规依据、违规金额、违规分类、严重程度等违规信息。

在反馈详细信息列表中，除了列出每项处方（医嘱）的ID、项目名称外，还展示有每一项的违规类型、违规金额、处理方式和处理原因。使用此功能前，需要先做医保平台签到。

经此次接口再改造后，门诊收费工作站、住院结算工作站、门诊医生工作站、住院医嘱工作站等相关模块的“医保平台签到”功能，在山东用户使用时，均被再改造为用于事前事中智能审核预警新接口的签到功能。

初期仅在门诊收费工作站、住院结算工作站，嵌入事前预警功能。后续再根据应用情况确定其它合适的触发位置。

门诊收费工作站、住院结算工作站系统维护中的诊疗、药品、材料目录对接，都增加有“事前费类”。它是山东版对接新事前监控细分的收费分类。它没有设置值的，按“标准费类”的编码上传，它设置了值的按“事前费类”编码上传。这样处理主要目的，是方便医院前期对接，不必一次性把全部三目录再逐一设置费用分类，可以仅在需要时再定义个别项目的“事前费类”，以便利医院对接事前监控，节省大量前期对接时间。

因山东事前审核对接方式特殊，改用山东专用交易机制进行对接。所有上传医嘱与费用中价格按四舍五入保留2位小数处理，数量按金额/价格进行拆算上传。

山东医保事前审核违规信息反馈

此窗口仅在山东医保事前审核遇有“违反医保审核规则”项目时自动弹出，用于医师或其他相关医务人员向医保平台反馈处理方式信息。

窗口顶部展示有医保审核后返回的违规信息，窗口中部展示有返回的“违规内容”和“违规依据”。

窗口底部是要求反馈的“处理方式”和“处理原因”。山东医保智能监控平台限定有2种处理方式：1.继续执行，2.返回修改。为方便用户操作，本系统默认处理方式为：2.返回修改。

如果经办人需要继续执行，医保监控平台要求必须填写“处理原因”。填写方式：选中要处理的列表中的医嘱行，在“处理原因”中，输入处理原因内容后，按“确定”按钮，则当前行处理方式由“返回修改”变换为“继续执行”，并且在处理原因列中显示出刚刚输入的处理原因内容。

如果输入或选择错误，可再重新选择列表中的错误行，将处理原因文本全部删除后再按“确定”按钮，则此行处理方式恢复为“返回修改”并清除处理原因。

违规详细信息列表中需要处理的内容全部处理完毕后，按“提交反馈”按钮，将处理结果反馈山东医保智能监控平台。

Pdf电子医嘱单生成规则

开发依据与生成目的

当前住院电子医嘱，依照WS 445·14一2014和WS/T 500·52一2016国家标准开发。Pdf电子文档依照ISO 32000-2:2020国际标准生成。

电子医嘱，按照标准与内容分类，被细分为许多不可再分的微小数据元。这些微小的数据元，共同构成全部电子医嘱内容。电子医嘱与传统的纸质医嘱最大区别在于，电子医嘱可方便地在不同系统之间交换。它之所以能够达到不同系统之间交换的目的，关键在于所有的电子医嘱，共同遵循一个统一的国家标准或者国际标准。

《临时医嘱单》和《长期医嘱单》是在纸质病历时代形成，并受病历书写规范约束的一种医嘱载体形式，主要目的是方便其他相关医护人员查看、执行医嘱，以及医嘱资料的保存。

在电子病历时代，特别是过渡时期，《临时医嘱单》和《长期医嘱单》尚未完全退出历史舞台时，它仍有保留的必要。但是在医嘱单上展现的医嘱内容，已经不再是为了执行医嘱而展现，也不是为了保存而展现，而应当是在符合电子医嘱标准基础上，尽可能全面、完整、美观地展现，是为展现而展现，是为人可识别而展现。并且它的展现形式，不应当再受病历书写规范的约束，而应当受相应的国家标准的约束、而应当受相应的国际标准的约束、而应当受人的电子视觉感受的约束。试问，在电脑上查看医嘱单使用A4规格是合适的，在手机上查看医嘱单仍然使用A4规格合适嘛？按病历书写规范的要求，应当如何在手机上展现医嘱单？

尽管如此，我们在设计Pdf电子医嘱单的生成时，仍然已经顾及到大部分用户的传统使用需求，尽可能全面地满足当前的所有需求。但是，这是努力要达到的目标，而不是行为规则。

电子病历标准中关于住院医嘱的数据元的规定中，医嘱项目内容可有100字供医师书写，医嘱备注信息可有100字供医师书写。传统的医嘱单可打印内容的空间，临时医嘱单稍大，长期医嘱更小，如何在在医嘱单上把100字的医嘱项目内容和医嘱备注内容全面、完整地展现出来？是不是需要更加关注的、需要深入探讨的问题？

临时医嘱单生成规则

规格：A4，纵向。背景色：白色。前景色：标题及标签红色，内容为黑色。字体：宋体。边距：50px

标题：居中，字号：18pt。医嘱单名称：居中，22pt。医嘱单内容：9pt。

医护电子签：宽62px，高22px。

医嘱日期时间、医师签名、执行时间、执行者签名，居中。

医嘱内容：

输液医嘱、雾化治疗医嘱、中药医嘱：
- 如果当前组医嘱项目数为1项，当行右齐方式增加：中药：用法+途径。输液与雾化：频次+途径
- 如果当前组医嘱项目数超过1项，每组首行右齐方式增加：中药“用法或者途径”和“┓”符号；输液和雾化：“途径”和“┓”符号，表示此组医嘱首行。每组尾行右齐方式增加：中药：“X”付 +“用法或者途径” +“┛”符号；输液与雾化：“备注”+“频次”+“┛”符号，表示此组尾行。中药每组中间行，右齐方式增加：“用法或者途径”+ “|”符号，表示每组中药医嘱的中间项。

长期医嘱单生成规则

规格：A4，纵向。背景色：白色。前景色：标题及标签和内容为黑色。字体：宋体。边距：50px

标题：居中，字号：18pt。医嘱单名称：居中，22pt。医嘱单内容：9pt。

医护电子签：宽45px，高20px。

医嘱日期时间、开立医师签名、核对护士签名、停止时间、停止医师签名、停止护士签名，居中。

医嘱内容：

输液医嘱、雾化治疗医嘱、中药医嘱：
- 如果当前组医嘱项目数为1项，当行右齐方式增加：中药：用法+途径。输液与雾化：频次+途径
- 如果当前组医嘱项目数超过1项，每组首行右齐方式增加：中药“用法或者途径”和“┓”符号；输液和雾化：“途径”和“┓”符号，表示此组医嘱首行。每组尾行右齐方式增加：中药：“X”付 +“用法或者途径” +“┛”符号；输液与雾化：“备注”+“频次”+“┛”符号，表示此组尾行。中药每组中间行，右齐方式增加：“用法或者途径”+ “|”符号，表示每组中药医嘱的中间项。
治疗医嘱：每项医嘱内容右侧右齐方式增加：数量 + 单位。医嘱内容：内容长度超40字符（一个汉字按2个字符长度计算，下同）时，单元格内容分三部分处理，左侧分上下两行展现医嘱拆行后内容，右侧右齐方式展示“数量+单位”
医嘱内容超40字符字号由9pt缩小为7.3pt。超60字符时，自动分为两行处理，首行为前60个字符左齐，次行为其余字符右齐。

各模块通用功能

平台连接设置

正常使用客户端，首先需要客户端可以正常访问、连接到泽方智慧医疗服务平台。

本功能用来设置当前客户端与泽方智慧医疗服务平台的连接参数。正常设置并保存了这个窗口的连接参数，当前客户端才能正常使用。各参数说明如下：

服务基地址：泽方智慧医疗服务平台部署在医疗机构服务器的IP地址与端口，填写格式为：http://x.x.x.x:Port，系统默认使用端口号5000。医疗机构可自定义。
路径：（空）
版本号：V1.1
接收系统代码：（空）
账户ID：基线版用户（空）；诊间版用户填写医疗机构登录诊间版医保系统的6位机构编码。
账户秘钥：基线版用户（空）；诊间版用户填写医疗机构登录诊间版医保平台的登录密码。
就医地区划：填写医疗机构所在区县6位长度医保行政区划编码，特别重要，不要有误
接收方区划：（空）
医疗机构编号：医疗机构在国家医疗保障平台备案的全国统一编号
医疗机构名称：医疗机构在国家医疗保障平台备案的全国统一编码对应的机构名称

基地址和路径，均不要以反斜杠结尾。

本窗口设置参数保存后，将在当前电脑“d:\医院系统文件\客户端设置”文件夹中保存为一个名称为“MZ906.json”的文件。此文件在所有电脑上通用。初始部署时，可在每个电脑上复制上一份这个文件，放在相同的位置，即可正常使用，不需要再单独设置此电脑的平台连接设置。

连接到服务器

每个客户端在第一次使用时，首先需要告诉系统如何连接到服务器。此功能即用来完成这个任务。

系统支持的数据库为Sql Server系列数据库系统。建议使用目前最流行的数据库版本，最低版本最好不低于Sql Server 2005。

根据数据系统要求，选择相应的连接方式，登录数据库系统。服务器IP地址处，默认显示的是本机IP地址，应当改为本医院服务器实际的IP地址。数据库名称为本为系统默认的工作数据库名称，如果在服务器中配置的工作库非默认名称，也可双击后修改为实际配置的数据库名称。ID和登录密码，为本医院服务器中数据库系统设置的登录ID及相应的密码。sa为默认的登录密码，也可改为其它实际配置的ID及其密码。使用本机数据库与使用SqlExpress通常不需要勾选，具体使用还需要根据本医院数据库系统的实际情况确定。

按“保存”按钮，提示“数据库登录已经测试通过，可以正常使用此软件了”，即完成连接。否则，需要咨询本机构信息科或系统管理员。

此功能仅在本机初始使用时会用到。后续正常情况下，系统自动调取保存在本地的相关信息，自动连接到数据库服务器，打开软件即可正常工作。

重新安装系统或者更换电脑时，需要使用此功能，将本机与医院服务器再次建立连接。医疗机构信息科或系统管理员，应当牢记服务器IP地址、登录ID和登录密码。

用户登录注销

泽方HIS系统目前是在原桌面版基础上逐步演进而来，目前已经升级为一套混合应用HIS系统。它不仅前端UI正在逐步现代化，后端服务也在现代化改造中。将来它将会演变为一套云应用系统。

目前版本，系统采用用户手机号登录，登录密码与原来相同。这样的机制一方便可准确标识用户，同时也便于扩展短信沟通机制，以后还方便升级为云应用。

系统采用不可逆的强加密方式处理用户密码，即便从后台服务器系统查出，也是一堆乱码。

用户的登录初始密码全部为“999999”，用户登录后可随时修改自己的登录密码。忘记密码的用户，可请求本机构信息科重置自己密码为99999，自己登录后再修改密码。

系统具有强密码认证功能，并且具有密码有效期管理机制。启用强密码未通过认证要求的，提示用户修改密码；密码即将到期的（到期前7日内）提示即将到期修改密码；密码过期的，关闭登录权限。登录权限关闭后，只能申请本机构信息科重置密码后才能继续使用。

登录系统时需要选择登录的功能模块与登记科室。一个用户可以定义多个不同的角色，不同的角色可登录不同的模块、使用不同的功能。

验证用户登录时，将先后验证是否存在手机号对应的用户、用户密码是否正确、用户是否具有操作使用选定模块的角色。验证完全符合登录条件，方可登录系统。

用户登录后，将在系统主窗口顶部显示出当前医疗机构编码和医疗机构名称，在主窗口右下角状态栏显示当前用户的科室编码、科室名称和用户编码（已定义国家码的显示国家码）和用户姓名。

用户登录后，主窗口右上角“登录”链接自动变为“注销”。点击“注销”可注销当前用户并且主窗口顶部不再显示医疗机构编码和医疗机构名称，主窗口右下角状态栏也不再显示用户信息。主窗口左侧功能菜单项恢复为初始未登录状态。用户注销后不能再使用任何功能。需要继续做业务，需要再次重新登录系统。

医保平台签到与签退

所有使用基线版医疗保障平台的用户，业务功能中的每个交易，都需要传入当前用户的签到流水号。此流水号，为当前用户当日做医保平台签到后由医疗保障平台签发的。所以，使用任何一项对接医疗保障平台交易的业务功能前，需要先做医保平台签到，并正常获取当日的签到流水号后，才能正常处理与医保平台相关的业务。

签退，通常不需要使用，仅做签到操作即可。次日再次使用，再做次日签到操作。签退操作，有一个特别结果，就是做了签退操作，当日不能再处理医保业务，无法再次重复签到。

山东用户原来使用事前事中、进销存、上传医保结算清单功能时，同样需要医保平台的签到流水号，同样需要先做医保平到签到，并正常获取签到流水号后，才能正常做这三类功能的业务。2024年5月，这三类签到再改造为使用“山东原接口”方式签到，引功能被改造为用于山东新的事前提醒接口签到。

用户修改密码

用户初始密码，默认都是999999。用户登录系统后可随时使用本功能修改自己的登录密码。

本系统采用高强度不可逆的强加密技术保护用户的登录密码。实际保存在服务器中的登录密码，是加密后的“乱码”。

用户忘记自己的登录密码时，可申请本机构信息科或系统管理员重置自己的密码。重置密码时将用户密码重置为系统初始密码：999999。用户使用重置后的密码登录后，自己再修改登录密码。

根据卫生部卫医政发2010[144]号文件规定，本功能具有密码强度认证功能，不能使用过于简单的密码。同时可以设定密码有效期限，过期用户限制使用本系统。

医疗机构是否启用密码强度认证功能，由本医疗机构自己确定，由全局基础参数管理中的“密码强度效期认证”的设定值控制。

导入授权文件

在需要时，将授权密钥文件导入系统。

使用此功能前，需要先登录系统，再执行导入操作。如果导入时没有登录系统，会提示非本机构授权，不能导入。

正常导入授权文件后，关闭软件再重新打开，授权生效。

授权文件，应当妥善保存。遇重新安装系统、新购电脑等原因电脑被初始化时，需要重新使用原授权文件，重新导入系统。并且需要导入前先删除原来的授权记录。

打印参数管理

本系统各个客户端在本机定义当前模块需要打印的各种病历、处方、申请单、报告单、报表、单据、票据等打印项目的打印参数。

此窗口显示纸张宽度、高度、边距的单位为0.1毫米。实际保存的仍然是0.01英寸，显示与保存时自动转换单位。

打印项目名称初始时是空的，各种打印项目打印或预览过一次后，自动生成对应的初始打印参数。包括打印的项目名称、使用纸张、上边距、左边距等。

设置、调整本软件中各种打印项目参数。可设置的参数有：选择当前计算机上已经安装的打印机、从当前打印机支持的纸张格式中选择当前打印项目的合适纸张、上边距、左边距、每页打印行数（医疗票据忽略）、是否先预览再打印、数据行数不足一页时是否补打空行、是否横向打印。本窗口打印项目名称初始时是空的，只有在某个打印项目被打印或者预览过一次后，才会将打印项目名称自动加入“项目名称”中。设置打印参数时，需要先选定项目名称，然后再定义打印此项目的参数。打印机列表中显示的是当前软件运行的电脑中已经安装了打印机驱动程序的打印机。默认使用纸张为A4纸。打印门诊票据时，因医疗机构每天上午交费比较集中，为快速处理门诊票据打印，可取消“先预览再打印”，则打印时不再弹出打印预览窗口，而是直接将打印指令送入打印机。以上参数确定后，按保存按钮，设定参数开始生效。遇打印机所列纸张无合适规格纸张正常打印票据或单据时，可自定义纸张。

医疗机构在打印门诊票据或者入库、出库单据时，可能遇到打印机无法正常连续打印多份的问题，此时可能需要自定义纸张，才能较好的解决问题。在进行自定义纸张时，需要注意以下问题：1、自定义纸张的大小，应当在当前使用打印机可支持的纸张规格大小以内，超出打印机支持的规格进行的自定义，无效；2、不同品牌不同型号的打印机，可能走纸、送纸、退纸的方式不同，在一种打印机上自定义的纸张与另一台不同的打印机上同样自定义的纸张，不一定打印效果相同；3、有的打印机还要参考说明书对打印机进行适当调整或设定，才能正常打印特殊规格的票据或单据；4、自定义纸张时，基本遵循原则是实际打印效果，往往可能需要多次定义、调整、删除、再定义、再调整...反复多次，才能精确连续打印票据或单据。

动态属性管理

为了灵活适应不同医疗机构的不同使用需求，本系统除了设计有控制全局的全局参数管理外，每个模块还有自己的动态属性，以便专项控制本模块特需的一些多变需求。

动态属性管理窗口中，不同模块显示的动态属性不同。

修改动态属性值的方法：先选中需要修改的动态属性，然后按“修改属性值”按钮，则动态属性值变为可修改状态，同时“修改属性值”按钮变为“保存属性值”按钮。修改属性值后，按“保存属性值”按钮，即可将新修改的属性值，存入系统。

电子印鉴的使用与管理

为了便利医疗机构和方便病人资料获取与传递，系统中越来越多地采用或生成了各种各样的Pdf电子数据。其中，有一些涉及结算的电子文档采用了医疗机构的电子印鉴。在国家电子印章系统普遍启用前，为方便满足越来越用户的当前应用需求，泽方软件设计了一套当前情况下使用电子印鉴的处理机制。

所有使用电子印鉴的Pdf文档，全部采用服务平台生成机制生成各种Pdf文档，避免客户机上存放带来的安全性问题。

医疗机构需要使用的电子印鉴，全部由医疗机构原合法印章、经公安授权的印章刻制机构生成对应的电子印鉴。来源不合法、不合规的电子印鉴，系统不预采用。

为了方便展示效果，泽方软件公司专门设计、生成了“聊城市泽方软件开发有限公司软件示例章”。凡需要展示电子印鉴效果的文档或资料，通常使用此电子示例章进行展示。

医疗机构自己无有效途径生成自己需要使用的印章所对应的电子印鉴的，可委托泽方软件代办委托刻章机构生成对应的电子印鉴。

医疗机构电子印鉴的使用方法，泽方软件另行告知。

泽方软件在系统中仅在Pdf生成中需要电子印鉴的位置使用它。非必要不采用。

医疗机构电子印鉴启用后，应妥善管理电子印鉴，保障电子印鉴的存放安全与使用安全。

导出Pdf文档

Pdf电子文档，是一种高质量的现代文本与表格信息展示、保存、交换方式。它不仅在许多行业中得到越来越多的应用，也非常适合医疗信息系统使用。

当前系统中已经开发、集成了一系列的Pdf电子文档生成方式，在所有窗口中凡带有“导出Pdf”按钮的，均提供了导出Pdf电子文档的功能。系统中还有一些功能，直接把原来的打印功能调整为了内置的Pdf电子文档的生成功能，不需要再按按钮即可自动生成Pdf电子文档。

为了方便医疗机构集中管理系统生成的Pdf电子文档，已经在泽方智慧医疗服务平台中创建了一套Pdf电子文档的生成与管理机制。

导出Excel

系统的许多窗口上，带有“导出”按钮。凡带有此导出按钮的，都可将窗口显示的数据，导出为Excel文件。

报表与查询，几乎全部带有导出按钮。

某此非报表窗口，也带有导入按钮。

导出的Excel文件2024年11月由导出xls格式，升级为导出xlsx格式，最大可导出行数由65535行提升为163840行。有的统计表增加了csv功能，它不受导出行数限制，导出速度比导出Excel快300倍。Excel适合人读， csv更适合机读，更适合上报数据使用。

这个便捷的导出方式，也为用户及时保存时点数据，提供了非常方便的处理手段。

外部对接系统的签到方式

外部系统对接功能的签到方式

当前，使用任何一种外部对接系统，都需要先签到，再使用。

使用按国家医保局医疗保障信息平台接口标准设计开发的基线版医疗保障信息系统平台接口对接的所有地区，仅需要使用一种方式签到即可实现所有接口的正常对接与使用。山东地区目前需要分别使用以下方式签到，方可正常使用相关接口：

使用核三版医保系统的，在每个交易调用前，先使用核三版签到方式，向医保系统传入6位长度的医疗机构编码和登录密码，完成签到后再做具体业务。
使用诊间版医保系统的，在做医保交易前，自动弹出签到方式，向医保系统传入6位长度的医疗机构编码和登录密码，完成签到后再做具体业务。
上传本地医保结算清单，在上传前使用6位长度医疗机构编码和其它相关入参，完成医保平台签到并接收到返回的签到流水号后，再执行本地结算清单的上传。
上传异地医保结算清单，在上传前使用12位长度医疗机构编码和其它相关入参，完成医保平台签到并接收到返回的签到流水号后，再执行异地结算清单的上传。
使用新事前审核功能，需要使用在收费、结算工作站主窗口上的“医保平台签到”功能签到，完成签到并收到签到流水号再做各个新事前审核数据的提交操作。之所以在主窗口签到，是因为这个接口的对接方式，与外省的基线版医保系统的签到方式最接近。它们都使用相同的utf-8字符编码做各种医保交易，而其它所有的山东版类似方式的交易，都使用的是另外一种编码方式GB2312。这两种不同的编码方式，互不兼容，无法使用一种签到方式去做另外一种接口的交易。
追溯码进销存系统的对接，无论是基线版还是山东版都需要对接，但是它们使用的字符编码不同，所以基线版使用药房主窗口的医保平台签到功能签到，而山东版则采用了内嵌于业务处理逻辑中的自动签到方式来实现进销存对接系统的签到。

山东地区只有使用新事前审核的签到功能，可以在窗口上主动调用签到窗口完成签到功能，其它所有签到都被内嵌于业务处理逻辑中通过自动签到方式来完成。这样处理，一方面可以大幅度简化医疗机构的操作，无需再分辨使用哪种接口再调用哪个签到方式进行签到，再去执行相关业务操作。二是如果把这些多种多样的签到功能都摆放在HIS窗口上，形成一系列的签到菜单，可能大部分操作员会被搞迷糊了，实在难以区分做什么类型业务应该用哪种签到方式去签到。